CEO Prowital, Medical Director and KOL Manager Sylwia K. Drobik
radca prawny dr Natalia Piotrowska
Prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych jest w Polsce jednym z podstawowych praw pacjenta. Zgodnie z art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz.U. 2009 Nr 52, poz. 417, dalej jako „PrPU”) pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody. Nieodłącznym elementem jego właściwej realizacji jest możliwie najlepsza, najrzetelniej przekazana pacjentowi przez medyka wiedza na temat wszelkich czynności postępowania medycznego, które mają zostać wobec niego podjęte, do informacji o przebiegu leczenia, następstwie, jak i rokowaniu. Przywołana powyżej podstawa prawna wskazuje, iż zgoda taka jest udzielana po uzyskaniu informacji w zakresie stanu swojego zdrowia. Informacja ta powinna być przekazana w sposób przystępny, zrozumiały i dostosowany do potrzeb konkretnego pacjenta, z uwzględnieniem jego stanu zdrowotnego, jak również poziomu intelektualnego. Warto także dodać, iż brak zgody uprzedzonej informacją, na co konkretnie jest ta wyrażona, na jakiego rodzaju zabieg, zakres czynności dokonywanych względem pacjenta, absolutnie znosi legalność przeprowadzonej czynności medycznej. Powyższe bardzo dobrze oddaje treść wyroku Sądu Apelacyjnego w Białymstoku – I Wydział Cywilny z dnia 9 kwietnia 2018 r., I ACa 791/17 1, którego druga część tezy brzmi: „(…)2. O wyrażeniu przez pacjenta zgody na leczenie można mówić tylko wówczas, gdy została ona poprzedzona udzieleniem pacjentowi dostatecznych i przystępnych informacji określonych w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, czyli informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, a także dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu na przyszłość. Powyższa wiedza jest niezbędnym elementem do wyrażenia zgody przez pacjenta na określony sposób leczenia. Przyjmuje się, że zgoda pacjenta udzielona bez rozeznania jest niepełna. Obowiązek udzielenia informacji wynika nie tylko z ww. przepisu, ale również z art. 9 – 12 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Ciężar dowodu na okoliczność wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi wyżej wymienionych informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny, spoczywa na lekarzu.”, Legalis 2024. Powyższe orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Białymstoku wskazuje na jeszcze dwa istotne aspekty: - po pierwsze o zgodzie pacjenta na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych stanowi również ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, - po drugie ciężar udowodnienia, iż zgoda została udzielona spoczywa na lekarzu.
Zdolność pacjenta do wyrażenia zgody oceniana jest biorąc pod uwagę dokładnie wyznaczone kryteria. Mianowicie dotyczy podania przez pacjenta jego wieku, zdolności do czynności prawnych oraz faktycznej zdolność do wyrażania zgody, to jest do złożenia oświadczenia woli w sposób wyrażający swobodne i świadome podjęcie tej decyzji. Pacjent ma prawo do wyrażenia skutecznej zgody, gdy jest pełnoletni, nieubezwłasnowolniony i zdolny faktycznie do świadomego jej wyrażenia. Każdy z tych aspektów powinien być brany pod uwagę, bez możliwości pominięcia któregokolwiek z nich. Wyrażenie takiej zgody oznacza, że pacjent zna i akceptuje ryzyko, jakie wiąże się z danym zabiegiem medycznym. Innymi słowy pacjent przyjmuje powyższe treści do wiadomości, jak również swojej świadomości, działając w warunkach dostatecznego rozeznania. Wskazane powyżej kryteria mają ogromne znaczenie pragmatyczne, bowiem ich zaistnienie występuje uprzednio, to jest przed realizacją świadczenia zdrowotnego, a ocena ich prawidłowej weryfikacji jest dokonywana następczo, to jest po realizacji świadczenia zdrowotnego, z zachowaniem pewnej perspektywy czasu i przestrzeni. Reasumując realizacja czynności medycznej wobec pacjenta musi odbyć się po uzyskaniu zgody na jej dokonanie, przy czym zgoda ta powinna wypełniać przesłanki zgody podjętej świadomie.
Na uzyskanie świadomej zgody pacjenta składa się wiele czynników. Dotyczy to poinformowania pacjenta w sposób należyty, właściwe rozumienie sytuacji przez pacjenta, pacjent powinien być wolny od wszelkich wpływów czy nacisków w swoich decyzjach, zgoda powinna być pozyskiwana w formie pisemnej (chociażby z uwagi na cel dowodowy określony powyżej) oraz posiadania przez pacjenta zestawu kompetencji pozwalających mu na dostateczne rozeznanie się w sytuacji, w której się znalazł. Pacjent kompetentny to osoba, która jest w stanie samodzielnie podjąć decyzję, tzn. która potrafi zrozumieć i zapamiętać informacje istotne dla decyzji, rozważyć te informacje w ramach procesu podejmowania decyzji oraz zakomunikować tę decyzję na zewnątrz. Pacjent, który w szczególności nie jest w stanie odczytać przedstawianej mu treści objętej formularzem, np. z racji zbyt dużego stresu, który mu towarzyszy w ramach przebywania w placówce medycznej, w ramach stresu o własne zdrowie lub na przykład wynikających z zaburzeń intelektualnych ma prawo otrzymać informacje dodatkowe, chociażby udzielone w formie ustnej, nawet jeśli są obszerne, muszą być zrozumiałe. Informacje wystarczające oznaczają takie, które informacje, które stanowią całkowite wyjaśnienie sytuacji w ramach jego kompetencji rozumienia. Formularze nie mogą zwolnić lekarza z (ustawowych) obowiązków w zakresie informowania pacjenta i zastąpić udzielonej przez pacjenta świadomej zgody na zabiegi medyczne. Mogą być jedynie stosowane jako forma pomocnicza, przygotowująca pacjenta do bezpośredniej rozmowy z lekarzem.
Dostosowanie języka komunikacji oraz słownictwa jest niezwykle istotne w przypadku pacjentów, np. z otępieniem umiarkowanym lub o głębszym nasileniu, z zaburzeniami świadomości, z objawami zakłócenia czynności psychicznych wpływającymi na ważność oświadczenia woli, ubezwłasnowolnionych częściowo lub całkowicie, małoletnich. W takich przypadkach osoba odbierająca zgodę i udzielająca informacji pacjentowi powinna wziąć pod uwagę każdorazowo wiek, stan psychiczny pacjenta czy nawet wykształcenie. Istotnym jest, aby informacje przekazywane były w sposób odpowiedni dla konkretnego pacjenta dedykowane jego konkretnemu przypadkowi z ewentualnymi następstwami i ryzykiem. Dostosowanie języka komunikacji oraz słownictwa jest niezwykle istotne i nie może zostać pominięte czy zlekceważone. Nawet otoczenie, w którym pacjent udziela zgody nie jest w tym momencie bez znaczenia.
Lekarz operator ma zawsze obowiązek przekazania pacjentowi w sposób kompleksowy i przystępny pełnych, rzetelnych informacji, dotyczących przebiegu zabiegu, rehabilitacji, następstwach zabiegu, ewentualnych możliwościach wyboru. Ma także obowiązek odpowiedzieć na wszelki pojawiające się u pacjenta pytania i wątpliwości, aby uzyskać świadomą zgodę pacjenta na zabiegi medyczne. W praktyce oznacza to, że świadomą zgodę można pozyskać tylko od pacjenta, który jest zorientowany i świadomy.
Podstawowym obowiązkiem każdego lekarza przy wykonywaniu zawodu medyka jest obowiązek ustawicznego, starannego działania. Taki sposób działania stanowi swoistego rodzaju miernik do prawidłowej oceny tego działania. Oznacza to weryfikację według schematu czy podjęte przez lekarza działania zmierzały do osiągnięcia celu najlepszego dla pacjenta, a nie tylko czy sam efekt został osiągnięty. Każdy krok w dążeniu do osiągnięcia celu jest mierzony i może być oceniany. Należytą staranność bowiem definiuje się jako obowiązek postępowania w sposób rzetelny, poprawny, terminowy, przezorny, z wykorzystaniem niezbędnej wiedzy, umiejętności i doświadczenia, najlepszy z możliwych, z zachowaniem zdrowego rozsądku. Ustawa Kodeks cywilny w art. 355 tak definiuje należytą staranność - jako staranność ogólnie wymaganą w stosunkach danego rodzaju, przy uwzględnieniu zawodowego charakteru tej działalności.
Analizując tytułową kwestię warto sięgnąć po publikację o wymiarze beletrystyczno-naukowym autora Matthew Syed napisaną przez niego pod tytułem „Metoda czarnej skrzynki”. Książa ta nie tylko przedstawia inspirujące przykłady, ale także zgłębia psychologiczne aspekty ludzkiego stosunku do błędów. Jakie mechanizmy w naszej psychice odpowiadają za strach przed porażką, konsekwencjami, bowiem popełnianie błędów jest nie tylko naturalne, ale wręcz niezbędne dla naszego rozwoju. Nikt nie twierdzi, iż należy je celowo popełniać, ale popełnionych nie powinniśmy tuszować. Im szybciej wdrożymy ten rodzaj współpracy między medykami tym mniej błędów będziemy powielać w myśl przepisów prawa o starannym działaniu. Metoda czarnej skrzynki, która zbiera szereg niesamowitych, czasem wręcz szokujących historii, potęguje ideę uczenia się na błędach przez rychło wyciągane wnioski i nie powielanie ich. Dramatycznych zdarzeń z sal operacyjnych czy porażających konsekwencji błędów medycznych nie wolno tuszować w szeroko pojętym systemie, a powinno się je opisywać, dokumentować, omawiać w celu zmniejszania ilości takowych. Nie tylko odważnie przyznając się do błędów, ale wręcz uważać swoje porażki za najcenniejsze źródło wiedzy dla samego siebie i innych zespołów medycznych.
Świadomość wszystkich stron zaangażowanych w proces wyrażania zgody w procesie leczenia jak widać trwale rośnie. Pacjenci co ważne i poprawne są coraz bardziej świadomi swoich praw, a lekarze jako często operatorzy i przedstawiciele innych zawodów medycznych zdają sobie sprawę z konsekwencji niestosowania się do obowiązujących norm prawnych. Warunki przekazywania informacji i okoliczności odbierania zgody pacjenta są niezwykle istotnym aspektem procesu wyrażania zgody. Osoby przekazujące informacje i odbierające zgodę powinny zadbać, aby odbywało się to w sprzyjających warunkach, z poszanowaniem prywatności pacjenta. Powinno zapewnić się możliwość zachowania poufności w takich momentach poprzez rozmowę w osobnym pokoju, bez udziału osób trzecich. Należy jednak pamiętać, że pacjent ma prawo, aby podczas udzielania świadczeń zdrowotnych była obecna przy nim osoba bliska, jeśli tego pacjent potrzebuje. Także jeśli pacjent w trudnej chwili rozmowy z lekarzem sygnalizuje potrzebę takiego wsparcia, należy mu to umożliwić. Konieczne jest również uwzględnienie przez osobę odbierającą świadomą zgodę alternatywnych metod leczenia, uwzględniając medycynę opartą na faktach, badaniach naukowych EMB – evidence-based medicine. Jeżeli istnieją ku temu możliwości, to pacjent powinien dokonać wyboru pomiędzy dostępnymi, skutecznymi metodami leczenia. Może to być istotne, ponieważ w zależności od konkretnego przypadku, pacjent ze względu na swoje przekonania może być bardziej skłonny do poddania się innej interwencji, nawet bardziej niedogodnej czy mogącej spowodować więcej powikłań. Uzyskanie zgody pacjenta, tej właśnie świadomej, jest etycznym, moralnym i prawnym wymogiem odpowiedzialnej i opartej na zaufaniu praktyki lekarskiej. Z etycznego punktu widzenia medyk ma obowiązek zaproponować najlepsze dla pacjenta leczenie, przedstawiając dane z badań naukowych potwierdzające spodziewane korzyści i omawiając potencjalne zagrożenia. Musi zgodnie z najlepszą swoją wiedzą i doświadczeniem oraz na podstawie dostępnej literatury wyjaśnić wady i zalety proponowanej terapii. Taka wymiana informacji i poglądów buduje relację z pacjentem i sprzyja świadomemu wyborowi w najbardziej nawet złożonych medycznych przypadkach.
Warto zwrócić uwagę, iż budowanie stanu świadomej zgody pacjenta na realizację danego świadczenia zdrowotnego zaczyna się już od momentu realizacji obowiązku udzielania informacji o prawach pacjenta. Pacjent ma prawo do informacji o swoich prawach określonych w przepisach prawa powszechnie obowiązującego w szczególności w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Udzielenie tych informacji powinno nastąpić w formie pisemnej, poprzez umieszczenie ich w lokalu, w miejscu ogólnodostępnym (art.11 ust.1 PrPU). W przypadku pacjenta niemogącego się poruszać informację, o której mowa powyżej, udostępnia się w sposób umożliwiający zapoznanie się z nią w pomieszczeniu, w którym pacjent przebywa (art. 11 ust. 3 PrPU). Zwrot “w formie pisemnej” powinien być rozumiany jako oznaczający udostępnienie informacji na piśmie, w postaci tekstu, np. wyciągu z ustawy zamieszczonego w ogłoszeniu, na plakacie, na cyfrowym wyświetlaczu, telebimie, telewizorze, itd. Termin “w formie pisemnej” nie jest interpretowany w sposób właściwy dla wykładni przepisów KC o formie czynności prawnych (art. 73, 74 i 76 KC). Oznacza to, że informacje nie muszą być opatrzone podpisem, np. osoby kierującej danym podmiotem udzielającym świadczenia zdrowotne. Niemniej jednak sugeruje się wskazanie wewnętrznej jednostki weryfikującej zakres i aktualność przedstawianego wykazu.
Podsumowując, źródła zgody pacjenta w polskim prawie biorą swój początek w Konstytucji RP. Zgodnie z art. 47 ustawy zasadniczej: „Każdy ma prawo do ochrony prawnej życia prywatnego, rodzinnego, czci i dobrego imienia oraz do decydowania o swoim życiu osobistym.”, co stanowi przejaw prawa do samostanowienia o sobie samym. W sposób szczegółowy odnoszą się do tej zgody ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Rozdział 5), ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w tym w art. 25 dotyczącym pisemnej zgody badanego na eksperyment medyczny oraz w art. 32 ww. ustawy regulującym ogólną zgodę pacjenta na przeprowadzenie badań czy udzielenie innych świadczeń zdrowotnych. Ustawa Kodeks karny penalizuje dokonanie zabiegu leczniczego bez wymaganej zgody pod rygorem nałożenia grzywny, orzeczenia kary ograniczenia wolności lub kary pozbawienia wolności do lat 2 - art. 192. Zgodnie z art. 5 Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w dziedzinie zastosowania biologii i medycyny: Konwencja o prawach człowieka i biomedycynie nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej; przed dokonaniem interwencji osoba jej poddana otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również jej konsekwencjach i ryzyku; osoba poddana interwencji może w każdej chwili swobodnie wycofać zgodę. „Prawdziwa ignorancja nie polega na braku wiedzy, lecz na odmowie jej zdobycia” – K. Popper.
