W 2014 roku wybrana grupa ekspertów zajęła się
kliniczną interpretacją dotychczasowej klasyfikacji, aby ustosunkować się do
licznych uwag społeczności akademickiej i lekarzy praktyków. Uwagi te zawierały
liczne pytania odnośnie sposobu edukacji studentów stomatologii i wątpliwości,
czy aktualnie stosowana klasyfikacja z 1999 r. w dalszym ciągu ma uzasadnienie
w praktyce klinicznej.
AAP zapowiedziała aktualizację istniejącej klasyfikacji, nad którą prace
rozpoczną się w 2017 roku.
Tymczasem podjęto próbę cząstkowej aktualizacji, koncentrując
się na 3 obszarach:
Zastosowanie CAL w diagnostyce zapalenia przyzębia.
Przewlekłe versus agresywne zapalenie przyzębia.
Zlokalizowane versus uogólnione zapalenie
przyzębia.
Zapalenie przyzębia jest chorobą infekcyjną tkanek
otaczających ząb, w wyniku której dochodzi do postępującej utraty położenia
klinicznego przyczepu (clinical attachment loss, CAL) oraz utraty kości (bone
loss, BL). Cechą jej jest obecność kieszonek przyzębnych i/lub recesji dziąseł.
Stopień zaawansowania choroby oparty jest w dalszym ciągu na ocenie klinicznego
położenia przyczepu (CAL), pomimo licznych trudności i czasochłonności w jego
określeniu. Zdarza się, że pomiar może być obarczony błędem, szczególnie wtedy,
kiedy połączenie szkliwno-cementowe jest niewidoczne lub słabo wyczuwalne.
Zapalenie przyzębia można scharakteryzować pod
względem rozległości i ciężkości. Stopień zaawansowania zapalenia przyzębia
określa się na podstawie klinicznej utraty przyczepu (CAL), głębokości kieszonek
(pocket depth, PD), krwawienia przy zgłębnikowaniu (bleeding on probing, BOP) i
utraty kości (BL). Zgodnie z tymi kryteriami pacjent ma zapalenie przyzębia,
gdy stwierdzono obecność jednego lub więcej miejsc krwawiących (BOP), na
zdjęciu rtg stwierdzamy ubytki kostne (BL) oraz występuje zwiększona głębokość
kieszonek (PD) lub utrata położenia klinicznego przyczepu (CAL).Drugie
zagadnienie, nad którym pochyliła się grupa ekspertów AAP, to wytyczne
diagnostyczne dla przewlekłego i agresywnego zapalenia przyzębia. Diagnoza tych
zapaleń opiera się na badaniu wielu parametrów klinicznych i radiologicznych.
Klasyfikacja z 1999 roku wyróżniła 2 główne
postacie choroby: przewlekłe (chronic periodontitis, CP) i agresywne zapalenie
przyzębia (aggressive periodontitis, AgP). CP było opisane jako choroba wolno
postępująca (wcześniej nazwana była zapaleniem przyzębia dorosłych), która u
niektórych pacjentów może przebiegać z krótkimi okresami szybkiej destrukcji.
Odrzucono jednak koncepcję, że tempo progresji oraz określone limity wieku mogą
być stosowane do odróżnienia tych dwóch postaci zapalenia przyzębia.
Grupa ekspertów, po analizie klasyfikacji z 1999
roku oraz najnowszych publikacji, dotyczących diagnostyki chorób przyzębia
(kryteriów rozpoznania poszczególnych postaci choroby), ich epidemiologii i
markerów, przygotowała raport, w którym potwierdziła zasadność podziału z 1999
roku na przewlekłe i agresywne zapalenie przyzębia jako osobnych, wyraźnie
odróżniających się jednostek klinicznych, przebiegających z destrukcją tkanek
przyzębia i zapaleniem. Jednak dokonano pewnych korekt.
Jeśli chodzi o agresywne zapalenie przyzębia,
zalecono, aby uwzględnić wiek, w którym choroba się rozpoczyna (początek
choroby) jako ogólną wytyczną, pozwalającą odróżnić pacjentów z tej szerokiej
grupy ryzyka. Wiek pacjentów poniżej 25 lat w momencie rozpoczęcia choroby
powinien, w połączeniu z innymi objawami i kryteriami, być argumentem
przemawiającym za rozpoznaniem agresywnego zapalenia przyzębia.
Utrzymano podział na postać zlokalizowaną i
uogólnioną agresywnego zapalenia przyzębia. Podkreślono istnienie grupy młodych
pacjentów, zazwyczaj w wieku dojrzewania, u których destrukcja tkanek przyzębia
tworzy charakterystyczny obraz, obejmując głównie pierwsze trzonowce i
siekacze. Przypadki te można klasyfikować jako zlokalizowane agresywne
zapalenie przyzębia.
Z kolei u innych młodych dorosłych dochodzi do szybkiej destrukcji przyzębia,
widocznej przy porównywaniu kolejnych badań klinicznych i radiologicznych,
jednak nie dotyczącej charakterystycznych grup zębów. U takich pacjentów można
zdiagnozować uogólnione agresywne zapalenie przyzębia. Ponadto grupa ekspertów
ponownie zaznaczyła, że stosunkowo mała ilość biofilmu i kamienia u pacjentów
mogą dodatkowo przemawiać za rozpoznaniem agresywnego zapalenia przyzębia.
Inaczej to wygląda u pacjentów, u których
destrukcja tkanek przyzębia rozpoczyna się w starszym wieku, i towarzyszy jej
obecność dużej ilości płytki i kamienia, gdyż u nich rozpoznajemy przewlekłe
zapalenie przyzębia (CP). Także wśród pacjentów z CP istnieje jednak
zróżnicowanie w szybkości progresji choroby. U niektórych osób może występować
powolny, ciągły postęp destrukcji, podczas gdy u innych wokół części zębów
dochodzi do szybkiego postępu choroby w stosunkowo krótkim czasie. U jeszcze
innych w pewnych okresach występuje wiele zaostrzeń procesu destrukcji z wysoką
częstotliwością.
Po przeanalizowaniu dowodów naukowych dotyczących
badań mikrobiologicznych i odpowiedzi gospodarza grupa ekspertów stwierdziła,
że obecnie nie znamy konkretnych biomarkerów, które pozwoliłyby odróżnić
agresywne zapalenie przyzębia od przewlekłego zapalenia przyzębia lub postać
miejscową od ogólnej w ramach agresywnego zapalenia przyzębia. Klinicyści muszą
zatem opierać swoje decyzje diagnostyczne na wywiadzie, objawach klinicznych i
badaniach radiologicznych.
Prowadzone obecnie i w przyszłości badania mogą pomóc w definiowaniu podtypów i
profili prognostycznych w obrębie AgP lub CP, wskazując osoby obarczone
większym ryzykiem szybkiej progresji choroby lub słabej reakcji na leczenie.
Potwierdzono także, że diagnoza AgP lub CP ma ważne
implikacje dotyczące metod leczenia, odległego rokowania lub podejmowania
decyzji o skierowaniu pacjenta do specjalisty (periodontologa). Pacjenci z AgP
(zarówno z postacią miejscową, jak i uogólnioną) oraz z umiarkowanym lub
ciężkim CP wymagają zwykle zaawansowanej terapii periodontologicznej,
wykraczającej poza skaling i wygładzanie korzeni (SRP). Taka rozszerzona
terapia może obejmować leczenie farmakologiczne, zabiegi chirurgii
regeneracyjnej lub resekcyjnej, leczenie implantologiczne oraz częste wizyty w
fazie podtrzymującej leczenia. Zaleca się kierowanie tych pacjentów do
periodontologów w celu badania i leczenia specjalistycznego lub
interdyscyplinarnego.
Sylwia Drobik, Paulina
Mintzberg-Wachowicz
