Statyka i dynamika protez szkieletowych

Autor omawia statykę i dynamikę w konstrukcji protez szkieletowych przy brakach mieszanych, oskrzydlonych, jednostronnie skrzydłowych oraz obustronnych brakach skrzydłowych.

Analizę statyczną należy wykonać w fazie projektowania protezy. Musi być w niej określone, jak proteza reaguje na siły przykładane do różnych części siodeł. Ta informacja pozwala wyciągnąć wnioski dotyczące szczegółowego rozmieszczenia zespołów klamer, jak również daje wskazówki, co do położenia cierni. Pamiętajmy, że retencja jest mniej istotna niż podparcia. Należy wziąć pod uwagę, że pomiędzy dwoma zespołami klamer wraz z podparciem tworzy się oś obrotu przebiegająca poprzez ciernie tych zespołów. Aby ustabilizować taki układ możemy po jednej stronie osi obrotu zastosować retencję pośrednią lub drugą oś obrotu prostopadłą do pierwszej. Najlepszą stabilizację pośrednią stanowią ciernie umieszczone na powierzchni żującej zębów znajdujących się na linii przecinającej prostopadle oś obrotu protezy i oddalonych jak najdalej od tej osi.

Projektując retencję pośrednią należy pamiętać, że spełnia ona swoje zadania jedynie wówczas, gdy funkcjonują zespoły klamer na osi obrotu. Dlatego często wybierany jest układ stabilizowania jednej osi obrotu przez drugą oś. Mankamentem tego układu jest konieczność pokrycia metalem większej powierzchni tkanek (dodatkowe dwie pary ramion klamer). Zaletą zaś, perspektywiczne myślenie o możliwości użytkowania tego uzupełnienia po małej naprawie, wówczas gdy pacjent straci ząb filarowy podtrzymujący jeden zespół klamer.

Układy oparte na dwóch osiach obrotu możemy projektować w przypadku, gdy braki zębowe są oskrzydlone i wszystkie zęby do uzupełnienia leżą w polu pomiędzy czterema punktami wsparcia osi obrotu. Wówczas sytuacja jest niezwykle korzystna. Można łatwo uwierzyć, że proteza oparta o cztery punkty wsparcia jest relatywnie bezproblemowa (pod względem statycznym). Jednak jest to prawdą tylko wtedy, gdy uzupełniane zęby leżą w granicach czterech punktów wsparcia maksymalnie od siebie oddalonych. Tak idealne rozmieszczenie klamer często nie jest możliwe. Są pewne przypadki, kiedy statyczne trudności są prawie nie do pokonania, ponieważ wszystkie uzupełniane zęby leżą poza wspierającym czworokątem.

Braki mieszane lub jednostronnie skrzydłowe

W przypadku braków uzębienia mieszanych lub jednostronnie skrzydłowych, prawidłowe planowanie na bazie dwóch osi obrotu jest niewłaściwe. W przypadku braków zębowych oskrzydlonych i skrzydłowych siły okluzyjne działają na siodło oparte o dwa boczne zęby filarowe i nie stwarzają problemu. Natomiast siodło z jednym filarowym zębem działa jak dźwignia. Kiedy to siodło jest obciążane, proteza obraca się wokół osi utworzonej przez połączenie dwóch najbardziej oddalonych punktów podparcia z dwóch stron łuku. Siły unoszące protezę pojawiają się prostopadle na przeciwnej stronie osi obrotu. Przeciwwagą dla tej siły będzie ramię retencyjne w zespole klamer.

Warto zaprezentować tu następujący sposób działania dźwigni: wektor sił ramienia dynamicznego równy jest wektorowi sił ramienia statycznego. Ten efekt dźwigni, pojawiający się przy siodłach braku skrzydłowego, musi być uważnie kontrolowany. Pożądanym stanem jest zachowanie zasady mówiącej, że maksymalny wektor sił ramienia dynamicznego powinien być mniejszy od wektora siły ramienia statycznego.

Na stronie z brakiem skrzydłowym w celu zapobiegnięcia przechylaniu się filarowego zęba musi (on) być zaopatrzony w podparcie oddalone. W ten sposób statyka może ulec znacznej poprawie.

Po zanalizowaniu wszystkich możliwych trudności w przypadku siodła skrzydłowego prawdopodobne jest, że wiele osób zrezygnuje z wykonania protezy lub też będzie usiłowało rozwiązać ten przypadek w inny sposób. Ta sytuacja pokazuje, że całkiem praktycznym rozwiązaniem byłoby zamknięcie przestrzeni braku oskrzydlonego mostem i pozostawienie w spokoju braku skrzydłowego. Jest to oczywiście możliwe tylko wtedy, gdy brak jest tak mały, że nie zaburza funkcji, estetyki oraz funkcji mięśni – nie muszą być podtrzymane zęby antagonistyczne.

Kolejną grupą przypadków, z którymi mamy do czynienia są obustronne braki skrzydłowe.

W ich przypadku oś obrotu przebiega przez zęby filarowe sąsiadujące z lukami. Ustabilizowanie tych braków jest często niemożliwe, gdyż wektor dynamiczny jest o wiele większy od możliwego do wyznaczenia wektora statycznego. Dlatego też zaleca się odstąpienie od prób ustabilizowania tego uzupełnienia poprzez zespoły klamer. Ograniczenie sił jest możliwe tylko poprzez ograniczenie działania ich na trzecią część siodła. Ważne jest przy tym, aby pamiętać o maksymalnym rozbudowaniu płyty protezy oraz poszerzeniu siodeł. Siły okluzyjne będą przenoszone poprzez rozbudowane siodła na śluzówkę.

Przy braku obustronnie skrzydłowym wszystkie obszary siodeł znajdują się po jednej stronie osi obrotu, rozbudowa bazy nie powinna przekraczać tej osi. Rozbudowa taka jest z pewnością efektywna w przypadku przeciwdziałania odchylaniu się siodeł od podłoża, ale pod naciskiem sił żucia rozszerzona baza protezy charakteryzuje się tym samym niekorzystnym efektem, jak podparcia dalekie. To jest, rozszerzona część jest pionowo podnoszona i zaczyna odstawać od podłoża. Jeśli jednak istnieje potrzeba rozszerzenia tej osi właśnie w tym kierunku, należy pamiętać, że podczas żucia wewnętrzna granica będzie/może być podniesiona, a resztki jedzenia będą dostawać się pod bazę protezy.

Kiedy mamy do czynienia z trzecim odcinkiem braków zębowych w połączeniu z dwoma brakami skrzydłowymi, siodła po obu stronach osi obrotu służą jako pośrednie elementy retencyjne.

W żuchwie mamy do czynienia z taką samą zasadą działania sił, lecz zamiast płyty podniebiennej mamy łuk językowy. Relatywnie często na dziąśle pojawiają się bolesne plamki, zaczerwienienia wywołane łukiem językowym. Jest to wynikiem niedokładnego wykonania protezy i zaburzeniami ustalonej odległości, która powinna być utrzymana pomiędzy dziąsłem, a łukiem językowym. Zaczerwienienia nigdy nie pojawiają się natychmiast po oddaniu protezy, ale raczej po dłuższym okresie – sześciu miesięcy, roku lub nawet później. W dodatku występują one dużo częściej w przypadkach, w których pozostałe, przednie uzębienie jest mniejsze. Można to wytłumaczyć w następujący sposób: kiedy siodło braku skrzydłowego podlega działaniu sił okluzyjnych, proteza obraca się wokół osi obrotu biegnącej równolegle do przebiegu łuku językowego. Jednak nie wystarczy uwzględnić tylko tego aspektu. Trzeba spróbować narysować sytuację w trzech wymiarach.

Im bliżej dziąsła leży oś, tym korzystniejsza jest sytuacja. Dzieje się tak dlatego, że ruch protezy wzdłuż okrągłej osi obrotu, wywołany przez przenoszenie sił okluzyjnych na siodła i łuk językowy, jest określony przez promień podparcia łuku z podparciem ozębnowym jako środek obrotu. Ogólnie rzecz biorąc, nie pojawia się żaden kontakt między łukiem językowym a dziąsłem, ponieważ ruch okrężny łuku przebiega prawie stycznie do powierzchni łuku. Długie i pionowe zęby, a nawet podcienie wyrostka zębodołowego są tu negatywnymi czynnikami.

Zatem biorąc powyższe czynniki pod uwagę, przy brakach obustronnie skrzydłowych żuchwy, jeśli łuk językowy przechodzi na drugą stronę osi obrotu niż strona braku, przy pierwszym przedtrzonowcu należy zastosować stabilizator łuku językowego.

Autor: tech. dent. Jacek Oksiński*

* Laboratorium Protetyczne Techdent

00-833 Warszawa, ul. Sienna 72a, lok. 4

Nadwrażliwość na leki miejscowo znieczulające

Leki miejscowo znieczulające stosowane są od końca XIX wieku[1]. Ich szerokie zastosowanie jest jednym z najszerszych wśród innych grup terapeutycznych. Pierwszy opis przypadku alergii na leki miejscowo znieczulające pochodzi z 1920 roku[2]. Uważa się obecnie jednak, że reakcje alergiczne, to nie więcej niż 1% wszystkich reakcji niepożądanych obserwowanych po zastosowaniu tej grupy terapeutycznej[3]. Leki miejscowo znieczulające są preparatami znajdującymi zastosowanie w różnych dziedzinach medycyny. Najczęściej kojarzymy je ze stomatologią i innymi znieczuleniami miejscowymi podawanymi iniekcyjni .Leki miejscowo znieczulające obejmują grupę estrów kwasu para aminobenzoesowego (PABA) i pochodne amidowe. Obok samych substancji leczniczych preparaty mogą zawierać konserwanty takie jak metylparaben ( grupa PABA) lub metabisulfity ( w preparatach zawierających adrenalinę ), które również mogą odpowiadać za wywołane reakcje i należy brać je pod uwagę w różnicowaniu. Do pochodnych PABA należą prokaina, chlorprokaina, tetrakaina, benzokaina i kokaina stosowane dziś niezwykle rzadko, w tym ostatnie trzy substancje tylko w znieczuleniu powierzchniowym.

Dodawane są z uwagi na swoje własności bakteriobójcze. Kwas PABA jest alergenem występującym w środowisku i dlatego też reakcje mogły występować po pochodnych estrowych bez ich wcześniejszego stosowania. Leki miejscowo znieczulające należące do grupy amidów wprowadzono w latach 40, ubiegłego wieku i od tego czasu stwierdzono znaczny spadek liczby reakcji alergicznych po znieczuleniach miejscowych.

Do grupy amidów należą: lidokaina, mepivacaina, bupivakaina, prilokaina, proksymetakaina, dibukaina, etidokaina, ropivakaina.

Dlaczego powinniśmy sprawdzać reakcje zgłaszane po lekach miejscowo znieczulających?

Pacjenci najczęściej podają objawy wazowagalne. Zdarzają się przypadki, kiedy dziecko po omdleniu w gabinecie stomatologicznym ma stwierdzone „uczulenie na leki znieczulające”. Całe późniejsze leczenie prowadzone jest w znieczuleniu miejscowym do czasu, kiedy to istnieje konieczność leczenia kanałowego w   wieku dojrzałym. Miarodajny wywiad jest wówczas niemożliwy do zebrania ponieważ ani pacjent ani rodzice nie są w stanie przekazać nic więcej ponad to, że stomatolog zakazał stosowania leków miejscowo znieczulających. 
Oczywiście trudno wyrokować o charakterze pierwotnej reakcji ponieważ omdlenie może występować zarówno w reakcjach alergicznych jak i przy reakcjach niepożądanych innego typu. Biorąc pod uwagę najczęstszy wazowagalny charakter reakcji możliwym jest, że pacjent był narażony na ból przy każdorazowym postępowaniu stomatologicznym zupełnie niepotrzebnie. Przeprowadzone postępowanie we wspomnianym przypadku potwierdziło bezpieczeństwo stosowania zarówno lidokainy jak i artykainy. Odmiennym jest przypadek, kiedy to dorosły chory po kolejnym znieczuleniu miejscowym, wkrótce po powrocie do domu rozwinął wstrząs anafilaktyczny ( masywna pokrzywka z obrzękiem naczynioruchowym i omdleniem w przebiegu hipotonii ) . Dokładne zebranie wywiadu pozwoliło na ustalenie objawów anafilaktycznych już przy poprzednich dwóch znieczuleniach. Objawy te były bagatelizowane przez pacjenta i przez lekarza, któremu wspomniał o złym samopoczuciu połączonym ze świądem głowy, uszu jak rąk i stóp. Przeprowadzenie diagnostyki u tego chorego potwierdziło niezwykle rzadką IgE zależną reakcję z wyraźnie dodatnim punktowym testem skórnym już w rozcieńczeniu 1:10 dla artykainy i pozwoliło na jednoczesny dobór preparatu bezpiecznego do kontynuacji leczenia stomatologicznego.

Reakcje typu natychmiastowego

Reakcje typu I, zależne od IgE- występują niezwykle rzadko częściej po pochodnych estrowych. Uwolnienie histaminy i innych cytokin powoduje szybką reakcję z możliwymi różnymi objawami od miejscowego świądu czy pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego do obrzęku krtani, skurczu oskrzeli, hipotonii i objawów wstrząsu anafilaktycznego. Należy podkreślić że ten ostatni występuje niezwykle rzadko a objawy zazwyczaj obejmują świąd i obrzęk w miejscu podania. Jednocześnie opisywane są przypadki reakcji krzyżowych na leki typu amidowego typu natychmiastowego choć dość długo uważano że reakcje krzyżowe są charakterystyczne dla reakcji opóźnionych i pochodnych estrowych[7].

Reakcje typu opóźnionego

Reakcje typu opóźnionego występują częściej, również też pochodne estrowe częściej je wywołują. W związku ze swoim charakterem związanym z reakcją zależną od limfocytów T ich początek nie jest gwałtowny a dokładna anamneza wskazuje na wcześniejszy kontakt z preparatami miejscowo znieczulającymi podawanymi nasiękowo. Chory zgłasza po upływie 24-48 godzin od znieczulenia miejscowego , najczęściej w miejscu jego podania i częściej po preparatach estrowych, występuje ból, obrzęk czy świąd, mogą rozwinąć się objawy alergii kontaktowej[8]. W diagnostyce różnicowej należy rozważać uczulenie na hapteny zwykle powodujące alergiczne zapalenie kontaktowe skóry. Dlatego też wykonanie testów kontaktowych zarówno podstawowych jak i rozszerzonych o preparaty miejscowo znieczulające jest zalecane[9]. Należy pamiętać, że oba typy reakcji :I i IV mogą występować niezależnie od siebie.

Reakcje psychomotoryczne i toksyczne

Inne objawy obserwowane po podaniu leków miejscowo znieczulających mogą być związane z różnymi nie immunologicznymi reakcjami takimi jak: niepokój (nasilona odpowiedź psychomotoryczna), reakcje wazowagalne, ale także z działaniem adrenaliny dodawanej do preparatów w celu wydłużenia czasu działania przeciwbólowego.Reakcje psychomotorycznie najczęściej manifestują się jako hiperwentylacja, mrowienie, podwyższenie ciśnienia, tachypnoe ale nie jako bradykardia. Należy też wspomnieć o reakcjach toksycznych wynikających ze szczególnie wysokich stężeń leku w surowicy. Pacjent może wówczas zgłaszać początkowo uczucie podobne do nadużycia alkoholu, zawroty głowy a następnie mrowienia i drętwienie oraz skurcze wokół oczu. Przypadkowe dożylne podanie preparatu może spowodować drgawki i niewydolność krążeniowo-sercową. Działania toksyczne są bezpośrednio zależne od preparatu, podanej dawki i stężenia w surowicy, wiązania przez białka i miejsca podania.

Diagnostyka

Dokładny opis charakteru objawów, czasu ich pojawienia się od podania leku i podania poprzednich dawek mają kluczowe znaczenie dla diagnostyki. Jeśli na ich podstawie podejrzewamy reakcję alergiczną lub nie może ona być wykluczona, powinno być zaproponowane wykonanie diagnostyki[10].Przy objawach sugerujących reakcje natychmiastowe wykonywane są testy punktowe i śródskórne z alternatywnym preparatem z grupy amidów a jeśli są ujemne przeprowadzona powinna być tzw. próba progresywnej prowokacji. Wykonanie testów skórnych zazwyczaj nie służy do udowodniania IgE-zależnej etiologii objawów ale jest początkowym elementem próby prowokacyjnej. 
Punktowe testy skórne uznajemy za dodatnie jełki wielkość bąbla po leku jest większa od połowy bąbla po histaminie a testy śródskórne jeśli 20 min po założeniu testu obserwowane jest zwiększenie bąbla o co najmniej 3 mm, według niektórych ośrodków jego podwojenie w stosunku do grudki poiniekcyjnej[11] Do testów skórnych wykorzystywane są stosowne stężenia typowych kontroli oraz preparaty bez adrenaliny i konserwantów. Według niektórych autorów preparaty miejscowo znieczulające podane śródskórnie bez rozcieńczenia lub w rozcieńczeniu 1:10 działają drażniąco i dlatego testy śródskórne kończą na rozcieńczeniu 1:100 lub też mimo dodatniego testu przy 1:10 kontynuują próbę progresywnej prowokacji. Ona sama może również być wykonywana według różnych schematów. Jej istotą jest podanie podskórne co 20-30 minut od 2 do 4 dawek nierozcieńczonego preparatu do sumy dawki podawanej w czasie znieczulenia stomatologicznego od 1,5 do 3,8 ml s.c.[12,13]. Bardzo ważne jest podanie w czasie próby również soli fizjologicznej jako kontroli ujemnej dla wykluczenia reakcji lękowych. W razie wystąpienia objawów pokrzywkowych czy innych anafilaktycznych w trakcie testu progresywnej prowokacji przeprowadzona powinna być pełna diagnostyka z innym preparatem. Uznaje się, że ujemny wynik testu określa ryzyko wystąpienia objawów w czasie znieczulenia za podobne do ryzyka pojawienia się tego typu objawów w ogólnej populacji. 
W razie wątpliwości co do związku zgłaszanych objawów i wyniku testów proponowane jest wykonanie testu odwróconej prowokacji placebo. Polega ona na wykonaniu w innym czasie próby z placebo i poinformowaniu jednocześnie chorego o podaniu preparatu uprzednio testowanego przy którym zgłaszał objawy lub też o podaniu leku alternatywnego w razie obaw chorego przed wcześniej testowanym preparatem. W razie wystąpienia obiektywnych objawów po podaniu placebo konieczne jest wykonanie pełnej próby, której przebieg przytoczono w tabeli (cytowane u Kurka wg autorów Ring i Przybilla ). Pozwala ona na jednoznaczne powiązanie lub wykluczenie związku reakcji z objawami poprzez zaślepienie dla chorego testowanej substancji. Reakcje niepożądane po lekach miejscowo znieczulających są wdzięcznym polem diagnostycznym, na którym można dość dużo zrobić, żeby zabezpieczyć chorego w preparat bezpieczny do dalszych procedur. Czasochłonność procedury diagnostycznej, zwłaszcza przy konieczności testowania kilku preparatów i jak zawsze ryzyko związane z reakcjami w jej trakcie, stanowią jedyne trudności przed wykonywaniem jej standardowo przy istniejących wskazaniach.  

Piśmiennictwo:
1  Koller C Historical notes on the beginning of local anaestetics. JAMA 1928; 90:1742-1743 2  Mook WH Skin reactions to apothesin and Quinnie in susceptible persons. Arch Dermatol 1920; 1:651-655. 3  Finucane BT, Allergies to local anesthetics- the Real truth. Can J Anesth 2003;50:569-874 4  Berckun Y, Ben Zvi A, Levy Y Evaluation of adverse reactions to local anesthetics:experience with 236 patients. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91:342-345. 5  Jacobsen RB, BorchJE, Bindslev-Jensen C. Hypersensitivity to local anasthetics Allergy 2005; 60: 262-264. 6  ThyssenJP, Menne T, Elberling J Hypersensitivity to local anasthetics- update and propos al of evaluation algorithm. Contact dermatitis 2008;59:69-78.  7  Gonzalez-Delgado P, Anton R, Soriano V Cross-Reactivity Among Amide-Type Local Anesthetics in a Case of Allergy to Mepivacaine; J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16(5):311-313 8  Mackley C.L., Marks J.G., Anderson B.E. Delayed-Type Hypersensitivity to Lidocaine; Arch Dermatol 2003; 139:343-346. 9  Kalthatgi S. Just the berrries. Allergy to local anaesthetics. Can Fam Physician 2001; 47: 1391- 1393. 10  Aldrete JA, O’Higgins JW. Evaluation of patients with history of allergy to local anesthetic drugs. South Med. J 1971; 64:1118-1121.  11  Kurek M, Michalska- Krzanowska G Typowanie preparatu bezpiecznego u osób nadwrażliwych na środki znieczulenia miejscowego w Stany Nagłe w Alergologii 2004; 89- 97. 12  Nettis E, Napoli G, Ferranninini A The incremental challenge test in the diagnosis of adverse reactions to local anesthetics, Oral Surg Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91:402-405  13  Schatz M. Skin testing and incremental challenge in the evaluation of adverse reactions to local anesthetics. J Allergy Clin Immunoil 1984; 74:606-616.

Polacy zaczęli uprawiać dentyzm.

Coraz częściej zamiast do jednego dentysty chodzimy do 3, 4 a nawet do 5, u każdego rozwiązując inny problem z zębami i u każdego zostawiając po kilkaset złotych. Polacy, podobnie jak Amerykanie, zaczęli uprawiać dentyzm , czyli wędrówkę po gabinetach. To nowe zjawisko, którego skutkiem ubocznym mogą być… zdrowe zęby.

Był churching i clubbing, czyli wędrówki po kościołach i klubach – teraz pora na dentyzm. Jak szacuje portal Dentysta.eu nawet 10 proc. pacjentów gabinetów stomatologicznych w Polsce uprawia dziś tzw. wędrówkę po gabinetach, lecząc się w ciągu roku nawet u 5 dentystów jednocześnie. Cel – idealne zęby za wszelką cenę! I chociaż to nowe zjawisko, paradoksalnie jego skutkiem może być… lepszy stan zdrowia jamy ustnej Polaków.

Za „cool” dentystą jak za „cool” mszą?

Wpadają do dentysty przynajmniej raz w miesiącu, w poszukiwaniu nowości chodzą od gabinetu do gabinetu, bywa, że po nowy uśmiech wyjeżdżają za granicę, mają po 2–3 dentystów, w kasach gabinetów zostawiając nawet 50 tys. zł, często lecząc się na kredyt – mowa o osobach, które uprawiają dentyzm, czyli systematyczną wędrówkę po dentystach i to za grube pieniądze.

Nowe zjawisko wśród pacjentów kilka lat temu zaobserwowali Amerykanie. Teraz zawitało ono do Polski, zyskując przy okazji nazwę. Jak szacuje portal Dentysta.eu, dentyzm może dotyczyć już nawet co dziesiątego pacjenta siadającego w fotelu stomatologicznym.

- Ktoś, kto uprawia dentyzm, nie ogranicza się do jednej wizyty w roku, ale do 12 i więcej, chce czegoś więcej niż leczenia próchnicy. Wędrujący po gabinetach wciąż szukają nowych sposobów, żeby ich zęby były bielsze i równiejsze. Często konsultują je z kilkoma dentystami, zmieniają stomatologów w trakcie leczenia, są skłonni wymienić cały uśmiech na nowy .

I dodaje: - Pod tym względem dentyzm przypomina trochę churching, czyli wędrówki wiernych po kościołach w poszukiwaniu najlepszych mszy i miłego księdza. W tym przypadku jednak pacjenci szukają dentysty, który jest w stanie sprostać ich wygórowanym wymaganiom i który zapewni im zęby według ich wizji.

Kaprys bogatych czy moda na kredyt?

Za tę wizję uprawiający dentyzm są w stanie słono zapłacić. Rekordziści nawet 50-100 tys. zł, przeciętnie - 25 tys. za nowy uśmiech. Jedna wizyta to dla nich często wydatek od 1 do 2 tys. zł. Co zaskakujące, nowa moda wcale nie dotyczy najzamożniejszych Polaków.

Według raportu „Uśmiech a status społeczny”, przygotowanego przez Dentysta.eu, aż 65 proc. Polaków zarabiających dziś średnią krajową deklaruje, że byłoby skłonnych wydać wielokrotność swojej miesięcznej pensji na leczenie zębów. W grupie z dochodem pomiędzy 2-4 tys. odsetek ten wynosi 37 proc.

– Dla wędrujących po gabinetach liczy się efekt, nawet jeśli miałby być on kredytowany przez bank. Pacjenci ci są nastawieni na to, żeby mieć idealny i modny uśmiech, który jest „cool” akcesorium jak nowa torba Vuittona. Wybierają więc gabinety, które specjalizują się w stomatologii estetycznej, gdzie można wybielić zęby, wyrównać je i przedłużyć, zmienić ich kształt lub wymienić na nowe, zrobione np. z porcelany lub cyrkonu – mówi dr Krufczyk.

Nowe zęby do pracy i na randkę

Skąd ta nowa moda? Według raportu Dentysta.eu decydujący wpływ na nią może mieć presja społeczna. Blisko 40 proc. z nas zwraca uwagę na wygląd zębów osoby, z którą rozmawia, oceniając ją na tej podstawie. Aż 30 proc. Polaków, którzy w swojej pracy mają stały kontakt z ludźmi, deklaruje gotowość wydania kilku tysięcy na leczenie zębów tylko po to, żeby być lepiej postrzeganym.

 Artykuł: "Dziennik.pl"

Sposoby na poznanie poziomu satysfakcji pacjenta z usług.

Regularne badanie poziomu satysfakcji pacjentów placówki medycznej czy gabinetu stomatologicznego sprzyja oszczędnościom i pozwala na wdrożenie dobrze przemyślanej strategii poprawiającej jakość oferowanych usług. Dobry marketing podnosi prestiż placówki, umacnia jej pozycję na lokalnym rynku i pozwala wybić się ponad konkurencję.

Metod na badanie poziomu satysfakcji pacjentów jest kilka – można wybrać optymalną dla konkretnej przychodni/gabinetu. Badania takie wprowadza coraz więcej placówek leczniczych stawiających na konkurencyjność. Zawsze jednak należy przestrzegać regularności przeprowadzania badań mierzących poziom zadowolenia klientów lecznicy. Pacjenci dostarczają bowiem w ankietach cennych informacji i do stałego monitoringu, i do badań porównawczych, dzięki którym szybko oszacuje się, czy marketing stomatologiczny dla gabinetu jest realizowany skutecznie i czy obrana strategia podnosi wskaźniki oceny dla placówki. Zawsze powinno się brać pod uwagę źródło pochodzenia konkretnej opinii.

Najczęściej stosowane metody badania poziomu satysfakcji pacjentów to:

·         obserwacja

·         anonimowe pisemne ankiety

·         wywiady – przeprowadzane w przychodni lub przez telefon

·         wywiady kwestionariuszowe – muszą być przeprowadzane przez dedykowanego ankietera, aby uniknąć niebezpieczeństwa manipulowania odpowiedziami respondentów

·         Elektroniczna Ankieta Satysfakcji Pacjenta

·         analiza opinii zamieszczanych w sieci internetowej – do tak uzyskanych wyników należy podejść jednak z rezerwą, szczególnie, jeśli są to opinie anonimowe.

Część placówek medycznych, w których realizowane są badania poziomu satysfakcji pacjentów, przeprowadza ankiety po każdej wizycie (wypełnia się je np. u rejestratorki), inne lecznice organizują np. kwartalne badania ankietowe przeprowadzane w tym samym czasie we wszystkich gabinetach lub placówkach podlegających konkretnemu podmiotowi. Sposób pierwszy jest doskonałym narzędziem do stałego monitoringu jakości obsługi; sposób drugi umożliwia z kolei wykonanie badań porównujących poziom jakości w danym przedziale czasowym i daje szansę na ocenę skuteczności stosowanej strategii marketingowej oraz polityki jakości.

Kluczowe elementy polityki jakości związane są z obsługą pacjenta i to one powinny być realizowane w pierwszej kolejności. Aranżacje wnętrz i dodatkowe udogodnienia np. w poczekalni czy w gabinecie są istotne, lecz najważniejsze jest, aby pacjenci uzyskiwali pomoc w rozwiązaniu problemu, z którym przyszli do specjalisty, oraz aby pomoc ta udzielona była na najwyższym możliwym poziomie.

Źródło: „Gabinet Prywatny”

Skaling ręczny

                                                         

Usuwanie kamienia nazębnego możemy wykonać na kilka sposobów:

• Metodą konwencjonalną, czyli ręczną
•  Metodą mechaniczną – wiertłami typu frez
• Metodą ultradźwiękową
• Metodą dźwiękową
• Metodą laserową
• Metodą chemiczną

Najczęściej skaling wykonuje się ultradźwiękami. Są jednak sytuacje, kiedy w przyczyn zdrowotnych pacjenta musimy wykonać skaling narzędziami ręcznymi. Budowa wszystkich narzędzi ręcznych jest taka sama. Składają się one z trzech części. Rękojeści, części pośredniej i części pracującej.

Rękojeść powinna być antypoślizgowa. Im grubsza rękojeść tym praca narzędziem jest mniej męcząca. Natomiast, kiedy jest lżejsza tym lepsze jest wyczucie tkanek zęba.

Część pośrednia znajduje się między rękojeścią na częścią pracującą. Charakteryzuje ją duża ilość wygięć. Im jest ich więcej tym narzędzie jest lepiej przystosowane do pracy przy zębach bocznych.

Część pracująca służy do efektownego usuwania złogów nazębnych.  Każde narzędzie posiada dwie część pracujące, które są swoim lustrzanym odbiciem. Rozróżniamy dwa typy narzędzi, których część pracujące różnią się od siebie. Skalery – służące do usuwanie złogów naddziasłowych – posiadają dwie lekko wypukłe części boczne, delikatnie ścięty brzeg, dwie tnące krawędzie, które zbiegają się. Kirety, których używa się do usuwania złogów poddziąsłowych mają dwie płaskie powierzchnie boczne, jeden brzeg tnący, koniec jest zaokrąglony – taka samo jak brzeg.

Najpopularniejsze są kirey Gracey. Ich powierzchnia jest nachylona pod końcem 70⁰. Rozróżniamy, aż dziewięć instrumentów, jednak nie wszystkie znajdują swoje zastosowanie.

I tak:

·         Kireta 1/2 Służy do powierzchni przedsionkowych zębów przednich

·         Kireta 3/4 Językowe i podniebienne powierzchnia zębów przednich

·         Kireta 5/6 służy do oczyszczenia zębów przedtrzonowych

·         Kireta 7/8 zęby boczne – powierzchnie przedsionkowe, językowe i podniebienne

·         Kireta 9/10 podobnie jak poprzednia tylko posiada większe wygięcie powierzchni pośredniej

·         Kireta 11/12 Zęby boczne powierzchnie mezjalne

·         Kireta 13/14 Zęby boczne powierzchnie dystalne

·         Kireta 15/16 Ponownie mezjalne powierzchnie zębów bocznych – tyle, że z większym wcięciem części pośredniej

·         Kireta 17/18 Ponownie dystalne powierzchnie zębów bocznych – tyle, że z większym wcięciem części pośredniej

Najczęściej do skalingu ręcznego wykorzystuje się kierty: 5/6, 7/8, 11/12 i 13/14. 

                Istnieją różne rodzaje uchwytu instrumentów. Możemy wskazać trzy najpopularniejsze.

• Uchwyt pisarski
• Uchwyt zmodyfikowany pisarski – jest on uchwytem najlepszym
• Uchwyt dłoniowy

Istotny jest też punkt podparcia, który powinien znajdować się najbliżej opracowywanej powierzchni. Wykorzystujemy do tego palec serdeczny. Musimy pamiętać, że punkt podparcia musi być we wszystkich sytuacjach w momencie pracy w jamie ustnej pacjenta, niezależnie od wykonywanego zabiegu i używanych narzędzi. 

                Praca narzędziami ręcznymi wymaga precyzyjności i skupienia. Usuwając kamień poddziąsłowy kiretami pacjent powinien być miejscowo znieczulony, co dodatkowo zwiększa komfort pracy operatora, jak i również odczucia pacjenta. Zabieg zawsze zaczynami badaniem głębokości kieszonek dziąsłowych. Część pracującą kirety zawsze wprowadzamy powierzchnią licową do powierzchni zęba. Kiedy dojdziemy do dna kieszonki kieretę ustawiamy tak, aby część pośrednia była ułożona równolegle do powierzchni korzenia. Dopuszczalny kąt ostrza to 60-85⁰ , optymalny kat to 70⁰. Kiretę „wyciągamy” szybkim, krótkim, zdecydowanym ruchem w kierunku korony zęba.  W momencie, kiedy mamy do oczyszczenia okolice implantów możemy do tego celu użyć kirety z tworzywa sztucznego lub włókna węglowego. 

                W przypadku usuwanie złogów nazębnych narzędziami ręcznymi, ważna jest kolejność oczyszczanych powierzchni tak, aby żadna nie została pominięta. 

                Ogromną zaletą narzędzi ręcznych jest to, że można je naostrzyć. Ponieważ po każdym ostrzeni część pracująca staje się coraz cieńsza instrumenty można ostrzyc od 10 do 15 razy. 

Praca narzędziami ręcznymi wymaga od operatora, jak i od pacjenta dużo cierpliwości. Zabieg wykonywany narzędziami ręcznymi jest dłuższy, trudniejszy od zabiegu wykowanego narzędziami mechanicznymi. Jednak usuwanie złogów poddziąsłowych kiretami jest dużo dokładniejsze, bo możemy się dostać do głębszych warstw kamienia nazębnego bez uszkodzenia tkanek miękkich.

Paulina Mintzberg-Wachowicz