Statyka i dynamika protez szkieletowych

Autor omawia statykę i dynamikę w konstrukcji protez szkieletowych przy brakach mieszanych, oskrzydlonych, jednostronnie skrzydłowych oraz obustronnych brakach skrzydłowych.

Analizę statyczną należy wykonać w fazie projektowania protezy. Musi być w niej określone, jak proteza reaguje na siły przykładane do różnych części siodeł. Ta informacja pozwala wyciągnąć wnioski dotyczące szczegółowego rozmieszczenia zespołów klamer, jak również daje wskazówki, co do położenia cierni. Pamiętajmy, że retencja jest mniej istotna niż podparcia. Należy wziąć pod uwagę, że pomiędzy dwoma zespołami klamer wraz z podparciem tworzy się oś obrotu przebiegająca poprzez ciernie tych zespołów. Aby ustabilizować taki układ możemy po jednej stronie osi obrotu zastosować retencję pośrednią lub drugą oś obrotu prostopadłą do pierwszej. Najlepszą stabilizację pośrednią stanowią ciernie umieszczone na powierzchni żującej zębów znajdujących się na linii przecinającej prostopadle oś obrotu protezy i oddalonych jak najdalej od tej osi.

Projektując retencję pośrednią należy pamiętać, że spełnia ona swoje zadania jedynie wówczas, gdy funkcjonują zespoły klamer na osi obrotu. Dlatego często wybierany jest układ stabilizowania jednej osi obrotu przez drugą oś. Mankamentem tego układu jest konieczność pokrycia metalem większej powierzchni tkanek (dodatkowe dwie pary ramion klamer). Zaletą zaś, perspektywiczne myślenie o możliwości użytkowania tego uzupełnienia po małej naprawie, wówczas gdy pacjent straci ząb filarowy podtrzymujący jeden zespół klamer.

Układy oparte na dwóch osiach obrotu możemy projektować w przypadku, gdy braki zębowe są oskrzydlone i wszystkie zęby do uzupełnienia leżą w polu pomiędzy czterema punktami wsparcia osi obrotu. Wówczas sytuacja jest niezwykle korzystna. Można łatwo uwierzyć, że proteza oparta o cztery punkty wsparcia jest relatywnie bezproblemowa (pod względem statycznym). Jednak jest to prawdą tylko wtedy, gdy uzupełniane zęby leżą w granicach czterech punktów wsparcia maksymalnie od siebie oddalonych. Tak idealne rozmieszczenie klamer często nie jest możliwe. Są pewne przypadki, kiedy statyczne trudności są prawie nie do pokonania, ponieważ wszystkie uzupełniane zęby leżą poza wspierającym czworokątem.

Braki mieszane lub jednostronnie skrzydłowe

W przypadku braków uzębienia mieszanych lub jednostronnie skrzydłowych, prawidłowe planowanie na bazie dwóch osi obrotu jest niewłaściwe. W przypadku braków zębowych oskrzydlonych i skrzydłowych siły okluzyjne działają na siodło oparte o dwa boczne zęby filarowe i nie stwarzają problemu. Natomiast siodło z jednym filarowym zębem działa jak dźwignia. Kiedy to siodło jest obciążane, proteza obraca się wokół osi utworzonej przez połączenie dwóch najbardziej oddalonych punktów podparcia z dwóch stron łuku. Siły unoszące protezę pojawiają się prostopadle na przeciwnej stronie osi obrotu. Przeciwwagą dla tej siły będzie ramię retencyjne w zespole klamer.

Warto zaprezentować tu następujący sposób działania dźwigni: wektor sił ramienia dynamicznego równy jest wektorowi sił ramienia statycznego. Ten efekt dźwigni, pojawiający się przy siodłach braku skrzydłowego, musi być uważnie kontrolowany. Pożądanym stanem jest zachowanie zasady mówiącej, że maksymalny wektor sił ramienia dynamicznego powinien być mniejszy od wektora siły ramienia statycznego.

Na stronie z brakiem skrzydłowym w celu zapobiegnięcia przechylaniu się filarowego zęba musi (on) być zaopatrzony w podparcie oddalone. W ten sposób statyka może ulec znacznej poprawie.

Po zanalizowaniu wszystkich możliwych trudności w przypadku siodła skrzydłowego prawdopodobne jest, że wiele osób zrezygnuje z wykonania protezy lub też będzie usiłowało rozwiązać ten przypadek w inny sposób. Ta sytuacja pokazuje, że całkiem praktycznym rozwiązaniem byłoby zamknięcie przestrzeni braku oskrzydlonego mostem i pozostawienie w spokoju braku skrzydłowego. Jest to oczywiście możliwe tylko wtedy, gdy brak jest tak mały, że nie zaburza funkcji, estetyki oraz funkcji mięśni – nie muszą być podtrzymane zęby antagonistyczne.

Kolejną grupą przypadków, z którymi mamy do czynienia są obustronne braki skrzydłowe.

W ich przypadku oś obrotu przebiega przez zęby filarowe sąsiadujące z lukami. Ustabilizowanie tych braków jest często niemożliwe, gdyż wektor dynamiczny jest o wiele większy od możliwego do wyznaczenia wektora statycznego. Dlatego też zaleca się odstąpienie od prób ustabilizowania tego uzupełnienia poprzez zespoły klamer. Ograniczenie sił jest możliwe tylko poprzez ograniczenie działania ich na trzecią część siodła. Ważne jest przy tym, aby pamiętać o maksymalnym rozbudowaniu płyty protezy oraz poszerzeniu siodeł. Siły okluzyjne będą przenoszone poprzez rozbudowane siodła na śluzówkę.

Przy braku obustronnie skrzydłowym wszystkie obszary siodeł znajdują się po jednej stronie osi obrotu, rozbudowa bazy nie powinna przekraczać tej osi. Rozbudowa taka jest z pewnością efektywna w przypadku przeciwdziałania odchylaniu się siodeł od podłoża, ale pod naciskiem sił żucia rozszerzona baza protezy charakteryzuje się tym samym niekorzystnym efektem, jak podparcia dalekie. To jest, rozszerzona część jest pionowo podnoszona i zaczyna odstawać od podłoża. Jeśli jednak istnieje potrzeba rozszerzenia tej osi właśnie w tym kierunku, należy pamiętać, że podczas żucia wewnętrzna granica będzie/może być podniesiona, a resztki jedzenia będą dostawać się pod bazę protezy.

Kiedy mamy do czynienia z trzecim odcinkiem braków zębowych w połączeniu z dwoma brakami skrzydłowymi, siodła po obu stronach osi obrotu służą jako pośrednie elementy retencyjne.

W żuchwie mamy do czynienia z taką samą zasadą działania sił, lecz zamiast płyty podniebiennej mamy łuk językowy. Relatywnie często na dziąśle pojawiają się bolesne plamki, zaczerwienienia wywołane łukiem językowym. Jest to wynikiem niedokładnego wykonania protezy i zaburzeniami ustalonej odległości, która powinna być utrzymana pomiędzy dziąsłem, a łukiem językowym. Zaczerwienienia nigdy nie pojawiają się natychmiast po oddaniu protezy, ale raczej po dłuższym okresie – sześciu miesięcy, roku lub nawet później. W dodatku występują one dużo częściej w przypadkach, w których pozostałe, przednie uzębienie jest mniejsze. Można to wytłumaczyć w następujący sposób: kiedy siodło braku skrzydłowego podlega działaniu sił okluzyjnych, proteza obraca się wokół osi obrotu biegnącej równolegle do przebiegu łuku językowego. Jednak nie wystarczy uwzględnić tylko tego aspektu. Trzeba spróbować narysować sytuację w trzech wymiarach.

Im bliżej dziąsła leży oś, tym korzystniejsza jest sytuacja. Dzieje się tak dlatego, że ruch protezy wzdłuż okrągłej osi obrotu, wywołany przez przenoszenie sił okluzyjnych na siodła i łuk językowy, jest określony przez promień podparcia łuku z podparciem ozębnowym jako środek obrotu. Ogólnie rzecz biorąc, nie pojawia się żaden kontakt między łukiem językowym a dziąsłem, ponieważ ruch okrężny łuku przebiega prawie stycznie do powierzchni łuku. Długie i pionowe zęby, a nawet podcienie wyrostka zębodołowego są tu negatywnymi czynnikami.

Zatem biorąc powyższe czynniki pod uwagę, przy brakach obustronnie skrzydłowych żuchwy, jeśli łuk językowy przechodzi na drugą stronę osi obrotu niż strona braku, przy pierwszym przedtrzonowcu należy zastosować stabilizator łuku językowego.

Autor: tech. dent. Jacek Oksiński*

* Laboratorium Protetyczne Techdent

00-833 Warszawa, ul. Sienna 72a, lok. 4